“Les infermeres gestores de casos som referents de l’equip en casos de complexitat i fragilitat, que requereixen recursos sanitaris adients per evitar recórrer al circuit d’ingressar a l’hospital a través d’urgències”

CAPHorta_ArturDalfo_INF_GCArtur Dalfó Pibernat
Infermer gestor de casos al CAP Horta

Artur Dalfó (1982) és infermer gestor de casos, un perfil professional que a la Gerència Territorial de Barcelona va començar a implantar-se l’any 2006 i que encara és poc conegut entre la ciutadania, malgrat que realitza una tasca molt important en l’atenció a les persones amb complexitat clínica. Artur considera clau que els professionals assistencials tinguin informació clara de les situacions en què pot intervenir, com i quan localitzar-lo perquè, quan arribi el moment, poder ser àgils i resolutius amb el problema de salut. Altres aspectes que defineixen aquest gestor de casos són el seu interès per la recerca, per l’atenció primària i per apoderar els professionals d’infermeria.

Quina ha sigut la teva trajectòria professional?
Vaig triar matemàtiques com a primera opció a la universitat però vaig tenir un pressentiment i finalment vaig estudiar infermeria, que havia indicat com a última opció. Vaig estudiar la diplomatura a l’Escola Universitària d’Infermeria Santa Madrona de la Fundació “la Caixa”, adscrita a la Universitat de Barcelona i que ja està tancada (des de 2010). Vaig acabar el 2004 i sempre he treballat a l’atenció primària, des de les EBA (Entitat de Base Associativa, són empreses de professionals sanitaris integrades en el sistema públic de salut) Roger de Flor o Vallcarca a l’ICS, on he voltat bastant: Masnou, Vilanova i la Geltrú i molts CAP de Barcelona ciutat. L’any 2012 vaig arribar al CAP Horta com a infermer gestor de casos, mentre que les experiències anteriors eren com a infermer de primària i de pediatria.

A banda de la tasca d’infermeria, hi ha algun aspecte professional que et cridi l’atenció?
M’agrada molt l’estadística i la recerca. De fet, si tot va bé, a l’octubre obtindré el doctorat. El projecte és sobre autocura en insuficiència cardíaca i MAPA (Monitoratge ambulatori de la pressió arterial) en hipertensió. Hem validat l’impacte d’una educació sanitària en professionals de medicina i infermeria de família per avaluar els coneixements en MAPA, que és un aparell que es col·loca al braç i monitora la pressió arterial durant 24 hores. La dificultat resideix en la interpretació de l’informe d’aquest aparell.

És una tesi dirigida a la pràctica clínica diària?
Totalment, perquè la MAPA s’utilitza des de fa més de 20 anys a l’atenció primària, però encara s’ha de consolidar perquè a vegades no s’ha fet un ús correcte i perquè ha de ser una eina on infermeria ha d’agafar protagonisme. Amb la intervenció educativa que hem programat als professionals es veu que millora la pràctica clínica diària i ajuda a prendre decisions correctes, ja que la pressió arterial nocturna és predictora de malalties cardiovasculars. Amb la informació correcta, les infermeres poden traslladar els consells d’autocura als pacients de forma adient per millorar la seva salut.

Quan tens portes amb aquest projecte?
Cinc anys. Crec que hagués acabat abans, però m’ha coincidit amb el naixement de la tercera filla i ha sigut complicat.

Com arribes a infermer gestor de casos?
Jo no sabia què era la gestió de casos i estava de suplent al CAP Gòtic quan la gestora de casos d’aquest centre, Rosa Crespo, i l’Hèlia Cebrian, que llavors era adjunta a la direcció, em van animar a presentar-me perquè creien que tenia un perfil adient per a aquesta tasca. Em vaig presentar a dues places, una al CAP Horta i l’altra a Badalona i, curiosament, em van escollir als dos llocs al mateix temps.

Què és un gestor de casos?
Les infermeres gestores de casos estan definides com a infermeres de pràctica clínica avançada. En teoria, ha d’haver-hi una per cada equip d’atenció primària i fem una feina clau en l’atenció a la complexitat. Millor dit, pivotem la complexitat dins l’equip.

En altres paraules…
Són referents de l’equip en casos de complexitat i fragilitat per atendre a les persones amb més patologies, que prenen més medicació i que requereixen l’activació de recursos sanitaris clínics adients per evitar recórrer al circuit habitual d’ingressar a l’hospital a través d’urgències. També intentem detectar al més aviat possible les complicacions per estabilitzar els pacients i que, per exemple, amb dues visites programades en un mateix dispositiu, evitem anar a urgències i romandre 15 dies a l’hospital. Són recursos com l’Hospital de Dia de Sant Rafael o la Unitat d’Insuficiència Cardíaca de l’Hospital Vall d’Hebron, entre d’altres.

Llavors la clau és la prevenció?
És la detecció de possibles complicacions, d’ingressos evitables. Assumim, per exemple, la cura d’un pacient que porta una sonda gàstrica i una cànula o d’un pacient amb una nafra que no evoluciona correctament. També coneixem tots els recursos de salut de la comunitat i derivem o compartim els casos amb diferents referents de l’hospital de cara a una millor qualitat de vida d’aquestes persones.

Abans de les gestores de casos, qui feia aquesta tasca?
La gestió de casos a l’atenció primària de Barcelona ciutat té una història de més de 10 anys, i en els seus inicis les gestores de casos atenien les demandes de molts equips d’atenció primària al mateix temps. Abans de la gestió de casos només hi havia un referent dintre dels equips com ara existeixen, per exemple, els referents de vacunes, que tenien més coneixements sobre el tema, però ara hi ha un professional que es dedica específicament a aquesta tasca. Això no vol dir que tinguem la solució per a tots els casos, però hem de buscar la solució a determinades necessitats amb tots els recursos que tenim al nostre abast, conjuntament amb la seva infermera i metgessa de família i en col·laboració amb la treballadora social sanitària.

CAPHorta_ArturDalfo_INF_GC_2“És important l’existència de la figura d’una referent de cara a la comunicació més àgil entre atenció primària i hospitalària i entre atenció primària i intermèdia. No té sentit que un responsable de l’hospital parli amb cadascun dels professionals del CAP Horta. D’aquesta manera tenim reunions de coordinació, i ens coneixem millor”.

Perquè és important la gestora de casos?
És important l’existència de la figura d’una referent de cara a la comunicació més àgil entre atenció primària i hospitalària i entre atenció primària i intermèdia (sociosanitària). No té sentit que un responsable de l’hospital parli amb cadascun dels professionals del CAP Horta. D’aquesta manera tenim reunions de coordinació, i ens coneixem millor.

Quines situacions us trobeu?
Per exemple, arriba un pacient que no pot sortir de casa, que té un cuidador vàlid però requereix un antibiòtic endovenós que no podem subministrar a l’atenció primària. Activem l’hospitalització a domicili (HAD) que va a la llar del pacient per subministrar-li la medicació durant els dies que és necessari. Aquesta persona romandrà a casa en lloc d’enviar-la d’urgències a l’hospital, amb el que suposa per a la seva qualitat de vida, perquè són pacients molt fràgils i cal evitar-los aquests desplaçaments, i no seguir la via ordinària.

Un altre exemple estaria relacionat amb la unitat de subaguts de Pere Virgili, un sociosanitari on, si es descompensen, és un entorn més adequat per a persones grans i que, a vegades, ja coneixen. Si detectem el cas, en lloc de voltar de casa a l’hospital i de l’hospital al sociosanitari durant mes i mig, potser amb 10 dies a l’hospital d’atenció intermèdia és suficient.

Aquests pacients contacten amb el CAP o es realitza seguiment proactiu
Majoritàriament són pacients crònics complexos (PCC) i pacients amb malaltia crònica avançada (MACA) que suposen el 5% del total de pacients, per tant, encara que fem seguiment proactiu, entre nosaltres i els seus referents de medicina i infermeria, no podríem donar l’abast. Així que és una combinació entre atenció proactiva i atenció a demanda d’aquestes persones, que ens coneixen i fins i tot disposen del nostre telèfon directe. Els seus referents sanitaris del CAP i nosaltres els hi donem unes eines d’autocura perquè puguin detectin una complicació, ens avisin i activem el recurs sanitari més adient: a vegades és suficient amb una consulta telefònica per resoldre la situació i, d’altres, la solució és molt més complexa.

Quina importància té la coordinació en la gestió de casos?
És vital perquè, al final, per molt que existeixi la gestora de casos, el referent de salut del pacient són la seva infermera i metgessa de família. Ens poden contactar directament els pacients, però si m’avisen els companys i companyes del centre és millor perquè coneixen la seva situació i poden avançar-nos informació clau que ens ajuda a agilitzar la intervenció.

Com ha canviat la vostra situació durant la pandèmia?
Molt perquè, almenys amb el meu cas, ens hem centrat més en l’abordatge del coronavirus. I, encara que seguia atenent situacions de gestió de casos, ho he compaginat amb molta atenció domiciliària, que s’ha potenciat en aquest període, sobretot a residències. De fet el CAP Horta és el que ha assumit més residències de Barcelona amb més de 17 centres a la nostra àrea d’influència, on teníem pacients amb proves importants i hem gestionat recursos clínics com el HAD perquè es desplacin a les residències i estalviar visites a l’hospital.

Han augmentat les descompensacions durant l’alerta sanitària?
El pacient domiciliari ha augmentat perquè hem sigut molt proactius i preventivistes de manera que, per exemple, persones que prenien anticoagulant oral i eren considerats fràgils, per evitar el risc d’exposició a la Covid-19, hem realitzat els controls a domicili. Ara tornem a aquests pacients a la seva situació anterior, però el pacient que abans era domiciliari ho continua sent.

Com és la forma de treballar dels gestors de casos?
És totalment diferent de la resta dels professionals assistencials del CAP. Jo dic que és com un llibre en blanc. Durant una jornada, els companys poden venir a comentar-te casos com una descompensació clínica o una descompensació psicogeriàtrica d’un pacient que s’ha quedat sense cuidador i s’ha d’ingressar. I s’ha de mirar de resoldre al més aviat possible. Hem de tenir la ment molt oberta, ja que la feina programada no és la mateixa que la feina feta al final del dia.

I, particularment, com és la teva?
Des del primer dia que vaig arribar, vaig facilitar als companys i companyes del centre una idea clara sobre com i quan poden contactar amb mi i tots els recursos que la gestora de casos pot activar en aquest territori: descompensacions psicogeriàtriques, descompensacions clíniques, el HAD geriàtric del Parc Sanitari Pere Virgili i /o el HAD de l’Hospital Vall d’Hebron, l’Hospital de Dia de l’Hospital Sant Rafael, la Unitat d’Insuficiència Cardíaca, la infermera referent de nafres de l’Hospital Vall d’Hebron… D’aquesta manera poden tenir clar, sobretot amb el pacient davant, en què casos podem actuar. Després de 8 anys i la feina de totes les gestores de casos, ara és més fàcil per tothom.

Com un gestor de casos està molt centrat en el territori, vol dir que la feina pot ser diferent en funció de la zona i del tipus de població?
Una mica diferent perquè el tipus de pacients, les patologies i els recursos poden canviar. Al Servei d’Atenció Primària (SAP) Muntanya de Barcelona cadascun dels CAP són diferents i som un total de 15 infermeres gestores de casos, que formem la UTAC (Unitat Territorial d’Atenció a la Complexitat) Muntanya. Hi ha zones on la població és més complexa, tant en un sentit clínic com sociocultural, perquè hi ha més necessitats socials.

Hi ha companys que destaquen les teves habilitats en la gestió de casos, quin és el secret?
No ho sé, intentem ser accessibles i molt resolutius. A Barcelona ciutat tenim unes fantàstiques gestores de casos.

Has publicat articles sobre prescripció infermera, atenció primària o salut sexual ¿Són aquests els teus temes d’interès?
M’interessa tot el que tingui a veure amb infermeria i amb què assumeixi més competències (infermeria basada en l’evidència). Quan jo vaig acabar la carrera ja es parlava de prescripció infermera i encara no està totalment implantada. I hem demostrat que, en productes com absorbents o cures, entre d’altres que tenen a veure amb la tasca infermera, tenim coneixements i autonomia suficient.

Ets convençut d’atenció primària o l’has descobert durant l’etapa professional?
Jo l’he mamat a casa quan escoltava el meu pare, que és metge de família al CAP Gòtic. Quan feia pràctiques a l’hospital vaig aprendre i gaudir i crec que és un lloc pel qual s’ha de passar però jo sempre pensava amb la primària, no com altres companys que, si volien anar a primària, era després d’una etapa professional a l’hospital. Jo em sento infermer d’atenció primària i comunitària, encara que no he fet l’especialitat.

Tens tradició de sanitaris en la teva família?
Les generacions anteriors eren pagesos, però a partir del meu pare s’ha marcat una tendència perquè el meu germà és infermer al CAP Roquetes-Canteres. A més la meva parella també és infermera a l’Hospital Quirón. Com us podeu imaginar, els sopars de Nadal són molt avorrits. Recordo que a batxillerat ja vaig triar com a treball de recerca l’avaluació dels coneixements dels meus companys sobre els mecanismes de transmissió i les mesures de prevenció del VIH. I m’agrada molt treballar amb bases de dades, interpretar resultats, trobar un sentit i que es pugui aplicar al dia a dia.

Què necessita el professional d’atenció primària?
Ha d’agafar més protagonisme, s’ha de professionalitzar la figura de l’administratiu sanitari que és cabdal en el dia a dia, tant en el nostre, com en el del pacient. I hem d’atraure més residents de medicina i infermeria. També més responsabilitat per infermeria, perquè l’autocura, la prevenció i la promoció de la salut són les seves àrees d’influència.

Baner_parlem_amb_GTBCN_entrevistes